.
BAB
I
PENDAHULUAN
A. Latar
Belakang
Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat
las. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam
praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan
problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonal dan
ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan terdiri
dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian,
diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi (Iyer et al., 1996). Tahap
tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem-solving dalam mendefinisikan
suatu tindakan perawatan.
B. Tujuan
Umum
Mengetahui tentang pengkajian, analisa data, diagnosa,
intervensi, implementasi, dan evaluasi dalam pendokumentasian keperawatan
C. Tujuan
Khusus
1.
Mengetahui tahap-tahap
pembuatan dokumentasi keperawatan
2.
Mengetahui pengertian,
tujuan, dan proses pengkajian keperawatan
3.
Mengetahui pengertian,
tujuan, dan proses analisa data
4.
Mengetahui pengertian,
tujuan, dan proses diagnosa keperawatan
5.
Mengetahui pengertian,
tujuan, dan proses intervensi keperawatan
6.
Mengetahui pengertian,
tujuan, dan proses implementasi keperawatan
7.
Mengetahui pengertian,
tujuan, dan proses evaluasi
BAB II
Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan
A. Konsep
Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi
data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari
pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan
dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
1. Tujuan
Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)
Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai
· Alat
komunikasi anggota tim
· Biling
keuangan
· Bahan
pendidikan
· Sumber data
dalam menyusun NCP
· Audit
keperawatan
· Dokumen yang
legal
· Informasi
statistik
· Bahan
penelitian
2. Prinsip-prinsip
dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)
Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan
legibility (mudah dibaca).
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
a) Dokumentasi
harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada
setiap langkah kegiatan keperawatan.
b) Bila
memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data
yang penting tentang keadaannya.
c)
Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.
d) Data pasien
harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat
mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai
dari pengkajian sampai evaluasi.
e) Dokumentasikan
dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi
atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat.
f)
Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien
adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
g) Hindari
penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat,
harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat.
h) Data harus
ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar
tidak mudah dihapus.
i)
Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret
dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
j)
Untuk setiap
kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis.
k) Wajib
membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis
data terakhir.
l)
Dokumentasi
harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap
B. Proses
Dokumentasi Keperawatan
1. Pengkajian
Keperawatan
1.1. Definisi Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses
keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang
klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan
(Effendy, 1995).
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus
menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan, masalah
kesehatan yang dialami oleh klien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif
adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien
untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang
perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada
klien.
1.2.
Tahap Pengkajian
1.2.1 Pengumpulan
Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang
klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam
proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang
masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut
digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan
keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit
(initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).
Ø Tujuan Pengumpulan Data
1. Memperoleh
informasi tentang keadaan kesehatan klien.
2. Untuk menentukan
masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3. Untuk menilai
keadaan kesehatan klien.
4. Untuk membuat
keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.
Ø Karakteristik
Data
1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi
masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara
mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya
menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain).
2. Akurat dan
nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir
secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah
didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi
terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung
membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau
makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena
depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi
klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan
banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk
mengidentifikasi.
Ø Informasi yang
Diperlukan
1.
Segala sesuatu
tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual
2.
Kemampuan
dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari
3.
Masalah
kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien
4.
Keadaan
sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan
terhadap klien
Ø Sumber Data
1.
Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari
klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan
dan keperawatan yang dihadapinya.
2.
Sumber data
Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan
dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak
lain yang mengerti dan dekat dengan klien
3.
Sumber data
lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang
merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
Ø Jenis Data
1.
Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran
dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti :
warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data
tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2.
Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang
disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan,
kecemasan, ketidaktahuan, dll.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data
adalah :
·
Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
·
Orang terdekat
·
Catatan klien
· Riwayat
penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
· Konsultasi
· Hasil
pemeriksaan diagnostic
· Catatan
medis dan anggota tim kesehatan lainnya
· Perawat lain
· Kepustakaan
Ø Cara
Pengumpulan Data
1. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang
berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan
anamnesa. Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan
dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang
direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin
hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk
membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi
masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan
investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan
komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan
memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan
biasanya digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi
terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga
untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan
secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup,
menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi :
mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara
aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga
merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
a.
Persiapan
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus
melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak
mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina
hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien
belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi
kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan
teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna
memperlancar wawancara.
b.
Pembukaan atau
perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah
dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang
diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu
memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan
disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya.
c.
Isi / tahap
kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan
arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu
diperhatikan :
· Fokus wawancara
adalah klien.
· Mendengarkan
dengan penuh perhatian.
· Menanyakan
keluhan yang paling dirasakan oleh klien.
· Menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti oleh klien.
· Gunakan
pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya.
· Bila perlu
diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya.
· Sentuhan teraputik,
bila diperlukan dan memungkinan.
d.
Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk
itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal
perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu
menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan,
perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
2. Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien
untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi
dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui
rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan
data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi
adalah :
a.
Tidak selalu
pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien
(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal
ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang
diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas
bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak
valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
b.
Menyangkut
aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.
c.
Hasilnya
dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh
perawat yang lain.
3. Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik
klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat
dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah
a.
Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian
tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning
(icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
b.
Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan
terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor,
oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
c.
Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui
pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal
yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
d.
Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk
bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk
mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan
lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung,
batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.
1.3. Hal-hal yang harus Diperhatikan Dalam
Pengkajian
Hal-hal yang
harus Diperhatikan Dalam Pengkajian meliputi :
a) Data yang
dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual.
b) Menggunakan berbagai
sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan menggunakan cara-cara
pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien.
c) Dilakukan
secara sistematis dan terus-menerus.
d) Dicatat dalam
catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus.
e) Dikelompokkan
menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual.
f) Dianalisis
dengan dukungan pengetahuan yang relevan.
1.4. Masalah Dalam Pulta
Masalah yang mungkin terjadi selama pulta adalah :
a) Ketidakmampuan
perawat mengorganisir data dasar.
b) Kehilangan
data yang telah dkumpulkan.
c) Data yang
tidak relevan.
d) Adanya
duplikasi data.
e) Mispersepsi
data.
f)
Tidak lengkap
g) Adanya
interpretasi data dalam mengobservasi perilaku.
h) Kegagalan
dalam mengambil data dasar terbaru.
2. ANALISA DATA
2.1. Pengertian
Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan
kognitif perawat dalam pengembangan daya berpikir dan penalaran yang
dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan
pengertian tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. Dalam
melakukan analisa data diperlukan kemampuan menghubungkan data dengan penyebab
berdasarkan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan
dalam menentukan masalah keperawatan klien.
2.2. Dasar analisis
1.
Anatomi – fisiologi
2.
Patofisiologi penyakit
3.
Mikrobiologi – parasitologi
4.
Farmakologi
5.
Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia,
sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur
keperawatan
8. Teori-teori keperawatan
2.3. Fungsi analisa
data
1.
Dapat
menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh
memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien.
2.
Sebagai proses
pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang
dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan
keperawatan.
2.4. Pedoman analisa data
1.
Menyusun
kategorisasi data secara sistematis dan logis
2.
Identifikasi
kesenjangan data
3.
Menentukan pola
alternatif pemecahan masalah
4.
Menerapkan teori,
model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data senjang
5.
Identifikasi
kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
6.
Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.
2.5. Cara analisa data
1. Validasi kembali data, teliti
kembali data yang terkumpul.
2. Identifikasi kesenjangan data.
3. Susun kategorisasi data secara
sistematis dan logis.
4. Identifikasi kemampuan dan keadaan
yang menunjang askep klien.
5. Buat hubungan sebab akibat antara
data dengan masalah dan penyebabnya.
6. Buat kesimpulan tentang kesenjangan
yang ditemukan.
3. Diagnosa
Keperawatan
3.1. Pengertian Diagnosa Keperawatan
Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik
tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan
aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat
secara akuntabilitas
dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga,
menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito,
2000; Gordon, 1976 & NANDA).
Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis
dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien.
Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan
klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya
dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.
3.2. Tujuan Diagnosa Keperawatan
Tujuan diagnosa keperawatan untuk
mengidentifikasi :
a) Masalah dimana adanya respon klien
terhadap status kesehatan atau penyakit.
b) Faktor-faktor yang menunjang atau
menyebabkan suatu masalah (etiologies).
c) Dan kemampuan klien untuk mencegah
atau menyelesaikan masalah
3.3. Komponen Diagnosa Keperawatan
Rumusan
diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu :
a) Problem
(P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan
keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari
keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.
Tujuan : menjelaskan
status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat
mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standart yang telah
disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya :
·
Perawat dapat
berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum.
·
Memfasilitasi
dan mengakses diagnosa keperawatan.
·
Sebagai metode
untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan masalah medis.
·
Meningkatkan
kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data pengkajian dan
intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
b) Etiologi
(E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah
kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya
meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.
Unsur-unsur
dalam identifikasi etiologi :
·
Patofisiologi
penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat
menyebabkan / mendukung masalah.
·
Situasional :
personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll)
·
Medikasi (berhubungan
dengan program pengobatan/perawatan) : keterbatasan institusi atau rumah sakit,
sehingga tidak mampu memberikan perawatan.
·
Maturasional :
Adolesent
:
ketergantungan dalam kelompok
Young Adult
: menikah, hamil, menjadi orang tua
Dewasa
: tekanan
karier, tanda-tanda pubertas.
c) Sign &
symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang
merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Jadi rumus
diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.
3.4. Syarat
Penyusunan Diagnosa Keperawatan
a) Perumusan harus
jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi.
b) Spesifi dan
akurat (pasti).
c) Dapat merupakan
pernyataan dari penyebab.
d) Memberikan
arahan pada asuhan keperawatan.
e) Dapat
dilaksanakan oleh perawat.
f)
Mencerminan
keadaan kesehatan klien.
3.5. Hal-hal
yang Perlu Diperhatikan Dalam menentukan Diagnosa Keperawatan
a) Berorientasi kepada
klien, keluarga dan masyarakat.
b) Bersifat aktual
atau potensial.
c) Dapat diatasi
dengan intervensi keperawatan.
d) Menyatakan
masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta faktor-faktor
penyebab timbulnya masalah tersebut.
3.6. Langkah-Langkah
Menentukan Diagnosa Keperawatan
3.6.1. Klasifikasi
& Analisis Data
Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien
atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau
keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Pengelmpkkan data dapat
disusun berdasarkan pola respon manusia (taksonomi NANDA) dan/atau pola fungsi
kesehatan (Gordon, 1982).
Respon Manusia (Taksonomi NANDA I) : 9 pola
·
Pertukaran
·
Komunikasi
·
Berhubungan
·
Nilai-nilai
·
Pilihan
·
Bergerak
·
Penafsiran
·
Pengetahuan
·
Perasaan
Pola Fungsi
Kesehatan (Gordon, 1982
cited in Asih, 1994) :
·
Persepsi
kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan
·
Nutrisi : pola
metabolisme
·
Pola eliminasi
·
Aktivitas :
pola latihan
·
Tidur : pola
istirahat
·
Kognitif : pola
perseptual
·
Persepsi diri :
pola konsep diri
·
Peran : pola
hubungan
·
Seksualitas :
pola reproduktif
·
Koping : pola
toleransi stress
·
Nilai : pola
keyakinan
3.6.2. Mengindentifikasi
masalah klien
a) Menentukan kelebihan klien
Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan,
perawat kemudian menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal
tertentu. Kelebihan tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau membantu
memecahkan masalah yang klien hadapi.
b) Menentukan masalah klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien
tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan
pertolongan.
c) Menentukan masalah yang pernah dialami
oleh klien
Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah
potensial klien. Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien,
tetapi dari hasil test laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan.
Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian
menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.
d) Penentuan keputusan
ü Tidak ada
masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) : tidak ada
indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta
adanya inisiatif
promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
ü Masalah
kemungkinan (possible problem) : pola mengumpulkan data yang lengkap untuk
memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
ü Masalah aktual,
resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan
pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk
mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah.
ü Masalah
kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan
bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah kolaboratif adalah
komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan
pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah memonitor, untuk
mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan
yang tepat.
3.6.3. Validasi
diagnosis keperawatan
Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan
tanda-tanda yang kemudian merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk
kelengkapan dan ketepatan data, kerja sama dengan klien sangat penting untuk
saling percaya, sehingga mendapatkan data yang tepat.
Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara
akurat, yang dilakukan bersama klien atau keluarga dan atau masyarakat. Validasi
tersebut dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan atau pernyataan yang
reflektif kepada klien
atau keluarga tentang kejelasan interpretasi data. Begitu diagnosis keperawatan
disusun, maka harus dilakukan validasi.
3.6.4. Menyusun
diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya
Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan
memvalidasi data-data yang signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah
merumuskan suatu diagnosis keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bersifat
aktual, resiko, sindrom, kemungkinan dan wellness.
Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya diurutkan
menurut kebutuhan yang berlandaskan hirarki Maslow (kecuali untuk kasus kegawat
daruratan, menggunakan
prioritas berdasarkan “yang mengancam jiwa”) :
Diagnosa
Keperawatan menurut Carpenito (2000) dapat dibedakan menjadi 5 kategori :
·
Aktual : menjelaskan masalah nyata
saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.
·
Resiko : Menjelaskan masalah
kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi (Keliat,
1990).
·
Kemungkinan : menjelaskan bahwa
perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor
yang dapat menimbulkan masalah (Keliat, 1990).
·
Diagnosa Keperawatan “Wellness”
adalah keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat
dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih
tinggi. Ada 2 kunci yang harus ada : 1) sesuatu yang menyenangkan pada tingkat
kesejahteraan yang lebih tinggi. 2) Adanya status dan fungsi yang efektif.
·
Diagnosa Keperawatan “Syndrome”
adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual dan
resiko tinggi yang diperkirakan akan muncul / timbul karena suatu
kejadian / situasi tertentu.
3.7. Dokumentasi
Diagnosa Keperawatan
a) resiko Gunakan
format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah.
b) Catat diagnosis
keperawtaan resiko ke dalam format diagnosis keperawatan.
c) Gunakan istilah
diagnosis keperawatan yang ada dalam NANDA ( terbaru : 2007 – 2008 ).
d) Mulai
pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data
untuk diagnosis keperawatan.
e) Masukkan
pernyataan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah.
f) Hubungkan
setiap diagnosis keperawatan ketika menemuan masalah perawatan.
g) Gunakan
diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi
dan evaluasi.
4. Intervensi
Keperawatan
4.1. Pengertian
Menurut Kozier et al. (1995) perencanaan adalah
sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari
proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah.
Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk dalam membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau mengeliminasi masalah kesehatan klien.
Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk dalam membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau mengeliminasi masalah kesehatan klien.
4.2. Tujuan
Perencanaan
Tujuan
rencana tindakan keperawatan dapat dibagi menjadi dua (Carpenito, 2000) :
a)
Tujuan Administratif
·
Untuk mengidentifikasi fokus
keperawatan kepada klien atau kelompok
·
Untuk membedakan tanggung jawab
perawat dengan profesi kesehatan lainnya
·
Untuk menyediakan suatu kriteria
guna pengulangan dan evaluasi keperawatan
·
Untuk menyediakan kriteria
klasifikasi klien
b)
Tujuan Klinik
·
Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
·
Mengkomunikasikan dengan staf
perawat
·
Menyediakan kriteria hasil sebagai
pengulangan dan evaluasi keperawatan
·
Rencana tindakan yang spesifik
secara langsung bagi individu, keluarga, dan tenaga kesehatan lain untuk melaksanakan
4.3. Langkah-Langkah
Perencanaan
Untuk
mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada beberapa komponen yang
perlu diperhatikan :
4.3.1. Tahap I
: Menentukan
Prioritas Masalah
Melalui
pengkajian, perawat mampu mengidentifikasi respon klien yang aktual atau
potensial yang memerlukan suatu tindakan. Dalam menentukan perencanaan perlu
menyusun suatu “sistem” untuk menentukan diagnosa yang akan diambil tindakan
pertama kali. Salah satu sistem yang bisa digunakan adalah hirarki “kebutuhan
manusia” (Iyer et al., 1996)
Secara
realistik, perawat tidak dapat mengharapkan dapat menyelesaikan semua diagnosa
keperawatan dan masalah kolaboratif yang terjadi kepada klein. Dengan
mengidentifikasi prioritas kelompok diagnosa keperawatan dan masalah
kolaboratif, perawat dapat memprioritaskan peralatan yang diperlukan.
4.3.2. Tahap
II : Menuliskan Kriteria
Hasil
Tujuan
klien dan tujuan keperawatan adalah standar yang digunakan untuk mengevaluasi
kemajuan klien atau ketrampilan perawat. (Alfaro (1994)).
Karena kriteria hasil untuk diagnosa
keperawatan mewakili status kesehatan klien yang dapat dicapai dan
dipertahankan melalui rencana tindakan keperawatan mandiri, sehingga dapat
membedakan antara diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif.
4.3.3. Tahap
III : Rencana Tindakan
Rencana
tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien dalam mencapai
kriteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab
dari diagnosa keperawatan. Oleh karena itu rencan mengidentifikasi suatu
aktifitas yang diperlukan untuk membatasi faktor-faktor pendukung terhadap
suatu permasalahan.
4.3.4. Tahap
IV : Dokumentasi
Rencana
tindakan keperawatan adalah suatu proses informasi, penerimaan, pengiriman, dan
evaluasi pusat rencana yang dilaksanakan oleh seorang perawat profesional
(Ryan, 1973). Format repra membantu perawat untuk memproses informasi yang
didapatkan selama tahap pengkajian dan diagnosa keperawatan.
5. Implementasi
Keperawatan
5.1. Pengertian
Implementasi
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah
rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien
mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik
dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah
kesehatan klien.
Tujuan
dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
5.2. Tahap
Tindakan Perawatan
5.2.1. Tahap I
: Persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang
diperlukan dalam tindakan. Meliputi :
·
Review tindakan keperawatan yang
diidentifikasi pada tahap perencanaan
·
Menganalisa pengetahuan dan
ketrampilan keperawatan yang diperlukan
·
Mengetahui komplikasi dari tindakan
keperawatan yang mungkin timbul
·
Menentukan dan mempersiapkan
peralatan yang diperlukan
·
Mempersiapkan lingkungan yang
kondusif sesuai dengan tindakan
·
Mengidentifikasi aspek hukum dan
etik terhadap resiko dari potensi tindakan
5.2.2. Tahap II
: Intervensi
Fokus
tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari
perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan ini
meliputi :
·
Independen adalah suatu kegiatan
yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari doktek atau
tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan independen keperawatan dapat
dikatagorikan menjadi 4, yaitu tindakan diagnostik, tindakan terapeutik, tindakan
edukatif, dan tindakan merujuk.
·
Interdependen menjelaskan suatu
kegiatan yang memelukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan
lainnya,misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
·
Dependen ini berhubungan dengan
pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara
dimana tindakan medis dilaksanakan.
5.2.3. Tahap III
: Dokumentasi
Pelaksanaan
tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem pencatatan
yang digunakan pada dokumentasi : 1) Sources-Oriented records, 2)
Problem-Oriented records, 3) Computer-Assissted records.
5.3. Pertimbangan
Dalam Implementasi Tindakan Keperawatan
Dalam Implementasi Tindakan Keperawatan memerlukan beberapa
pertimbangan, antara lain :
a)
Individualitas klien, dengan
mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan
dilakukan.
b)
Melibatkan klien dengan
mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor, keadaan
psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi.
c)
Pencegahan terhadap komplikasi yang
mungkin terjadi.
d)
Mempertahankan kondisi tubuh agar
penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan.
e)
Upaya rasa aman dan bantuan kepada
klien dalam memenuhi kebutuhannnya.
f)
Penampilan perawat yang bijaksana
dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien.
5.4. Hal-hal
yang Perlu Diperhatikan dalam Pelaksanaan Implementasi Keperawatan
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat
dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
a)
Pada tahap persiapan
· Menggali perasaan, analisis kekuatan
dan keterbatasan professional pada diri sendiri.
· Memahami rencana keperawatan secara
baik.
· Menguasai keterampilan teknis
keperawatan.
· Memahami rasional ilmiah dari
tindakan yang akan dilakukan.
· Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
· Memahami kode etik dan aspek hukum
yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.
· Memahami standar praktik klinik
keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
· Memahami efek samping dan komplikasi
yang mungkin muncul.
· Penampilan perawat harus
menyakinkan.
b)
Pada tahap pelaksanaan
· Mengkomunikasikan atau
menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan
dilakukan oleh perawat.
· Beri kesempatan kepada klien untuk
mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh
perawat.
· Menerapkan pengetahuan intelektual,
kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
· Hal-hal yang perlu diperhatikan pada
saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan
komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan
yang telah diberikan.
c)
Pada tahap terminasi
· Terus memperhatikan respons klien
terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.
· Tinjau kemajuan klien dari tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
· Rapikan peralatan dan lingkungan
klien dan lakukan terminasi.
· Lakukan pendokumentasian.
6. Evaluasi
Keperawatan
6.1. Pengertian
Tindakan
intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh
diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil
dicapai. Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan,
evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan
6.2. Tujuan
Evaluasi
Tujuan
evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini
bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien
6.3. Macam-Macam
Evaluasi
a)
Evaluasi
formatif
·
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada
saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan
·
Ditulis pada catatan perawatan
·
Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30
menit tanpa pusing
b)
Evaluasi Sumatif à SOAPIER
·
Rekapitulasi dan
kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan
·
Ditulis pada catatan perkembangan
6.4. Tahap Dalam
Evaluasi
·
Mengidentifikasi kriteria hasil à standar untuk mengukur keberhasilan
·
Mengumpulkan
dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Contoh :
dalam waktu 1 mg BB naik ½ kg
·
Mengevaluasi
pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan dengan kriteria. Contoh:
setelah 1 mg perawat menimbang BB naik ¼ kg
·
Modifikasi rencana keperawatan
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi
data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari
pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan
dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
Tahap-tahap
dari proses dokumentasi keperawatan ada 5. Yaitu :
1. Pengkajian Keperawatan
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
